FACTURACION EN SALUD

Facturacion

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CASO ECAT

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
VIRTUAL DE FACTURACION IPS
MODULO DE LIQUIDACION


EPICRISIS O RESUMEN CLINICO


DATOS DE IDENTIFICACION:


NOMBRES: Agustin Rosas APELLIDOS: Barrera Ramos

SEXO: Masculino EDAD: 39 años DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 17.348.488

CONSORCIO FIDUFOSYGA ESTRATO: NIVEL I

INSTITUCION PRESTADORA DEL SERVICIO: E.S.S. NIVEL: III

INGRESO: Junio 2 de 2008 EGRESO: Junio 14 de 2008

SERVICIO: CIRUGIA Y HOSPITALIZACION


DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Trauma craneoencefalico (Hematoma Subdural)

DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Trauma en femur derecho


PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS U OBSTETRICOS:

FECHA NOMBRE CODIGO

02/06/2008 Craneotomía para drenaje hematoma epidural o subdural 1102


DESCRIPCION DE LA ATENCION:


Paciente que ingresa al servicio de urgencias, por accidente de tránsito como peatón, el diagnóstico es hematoma subdural, le solicitan interconsulta con traumatología y neurocirugía, le toman rayos x de tórax de cráneo, tibia y fémur derecho. El 2 de Junio del presente año, ingresa a cirugía y le realizan un drenaje hematoma subdural, luego es llevado a sala de recuperación donde permanece conectado a asistencia ventilatoria por 8 horas; posteriormente es trasladado a la Unidad de Cuidado Intensivo, hasta el día 5 de Junio que lo desconectan del respirador y evoluciona satisfactoriamente en la Unidad de Cuidado Intermedio, durante la hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo, le realizaron medios de diagnósticos en el Laboratorio clínico, radiología, terapias físicas, medicamentos y banco de sangre.


El día 10 de Junio es trasladado a hospitalización servicio neurocirugía, sala general habitación bipersonal, donde continua el tratamiento evolucionando favorablemente, por lo que se decide dar salida el día 15 del mencionado mes con recomendaciones especiales y controles por Neurocirugía y Ortopedia.






REFERENTE NORMATIVO:


*Decreto 2423/96 por la cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos

médico-quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario.

*Ley 1032 de 1991, reglamenta lo pertinente al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

*Resolución 2090 del 14 de Junio de 1991, se adoptan las condiciones generales de la póliza y las tarifas máximas aplicables al seguro obligatorio de daños corporales causados a l as personales en accidentes de tránsito.

*Decreto 1896 de 1994 se reglamenta el fondo de solidaridad y garantía del sistema general de seguridad social en salud.

*Artículo 48: Reconocer en salarios mínimo legales diarios vigentes para los servicios profesionales de la atención científica médicos y/o quirúrgicos, cuando la institución prestadora del servicio aporta los recursos necesarios para la atención integral así:

*Resolución 13049 de 1991, en el cual fijan las normas y procedimientos y adopta los modelos de reclamación uniformes para el reconocimiento y pago por la prestación de los servicios de salud correspondientes al SOAT.

*Resolución 1915 del 28 de mayo de 2008: Se adoptan los formularios para reclamar las indemnizaciones del Decreto 3990 del 2007.

*Resolución 4746/95: Por la cual se adopta el certificado de atención médica (CAM).

*Resolución 003/92: Se adopta el anexo para traslado y movilización de las víctimas.

*Artículo 51: Por los derechos de sala de recuperación, que comprenden: la dotación básica, los equipos sus accesorios e implementos, ropas reutilizables o desechables y los servicios de enfermería, cuando se superen las primeras seis (6) horas post-quirúrgicas, en las intervenciones clasificadas en los grupos 02 a 13 y en los grupos especiales aquellas distintas a las que para su recuperación se requiera de la unidad de cuidados intensivos, se reconocerá adicionalmente el cincuenta por ciento (50%) del valor de la estancia hospitalaria, según el tipo de cama que este ocupando el paciente.


En las intervenciones de los grupos especiales, en los que según concepto del cirujano tratante la recuperación debe hacerse en la unidad de cuidado intensivo, cuando la permanencia de este servicio sea por un período inferior a veinticuatro (24) horas, adicional al valor de la estancia hospitalaria, se reconocerá una suma igual al cincuenta por ciento (50%) de la tarifa establecida para la estancia en la unidad de Cuidado Intensivo
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FINANCIACION DEL SISTEMA

El gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:

Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas.

El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario.

El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo cobro al Fosyga.

Subcuenta compensación: Recauda el valor de la compensación en el régimen contributivo, entendiéndose como compensación el descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los empleados y empleadores.

La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o

Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte es aportada por las personas afiliadas al régimen contributivo que tengan un ingreso mayor a 4 salarios mínimos).

Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del Régimen subsidiado. Entre más recursos obtenga ésta cuenta se abren más cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado.

Subcuenta promoción: Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB

NORMAS DE GARANTIA EN CALIDAD

NORMAS DE GARANTIA EN CALIDAD 

GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD

El Gobierno Nacional expidió el 15 de octubre el Decreto 2309 de 2002, por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Este Decreto busca que todas las instituciones prestadoras de salud y profesionales independientes en esta área, cumplan con una garantía de calidad en sus servicios de salud.

Este Decreto es indispensable para garantizarles a todos los colombianos la calidad en los servicios de salud y atención a los que tienen derecho.

LA ATENCION DE LA SALUD

Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

CALIDAD EN LA ATENCION DE SALUD

La calidad en la atención de salud se define como la prestación de los servicios equitativos, con cobertura a todos los usuarios y con un nivel óptimo que permita la satisfacción de los usuarios.

Este decreto cobija a todas los prestadores de salud como entidades promotoras, Administradoras de Régimen Subsidiado, empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.

A este decreto Se exceptúan de la aplicación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, los Bancos de Sangre y de Componentes Anatómicos y los grupos de práctica profesional que no cuenten con infraestructura física para la prestación de servicios de salud.

Así mismo, las Unidades de Salud de Biomedicina Reproductiva y demás entidades que producen insumos de salud y productos biológicos.

El decreto consiste en la creación del Sistema de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE EL SISTEMA DE GARANTIA EN CALIDAD

¿QUE ES EL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?

Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos necesarios para generar y mejorar la calidad de los servicios médicos en el país.

Está compuesto por mecanismos de habilitación, acreditación, auditoría, atención e información para la calidad en la atención del servicio.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE HABILITACION?

Es un instrumento de protección al usuario que contiene las condiciones mínimas que deben cumplir los diferentes prestadores de servicios de la salud para su ingreso y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Condiciones que tienen que ver con la capacidad tecnológica y científica, patrimonio, estabilidad financiera y capacidad técnico-administrativa.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION?

El Sistema Unico de Acreditación es un componente que se pone a disposición de IPS y EPS, que quieran voluntariamente demostrar su cumplimiento en niveles de calidad por encima de las condiciones mínimas, como educación personalizada al paciente y su familia, y seguimiento y control después del egreso de la entidad hospitalaria.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD?

Con este Sistema la comunidad podrá escoger la institución indicada y dispondrá de la información necesaria acerca de las IPS y EPS --a través de escalafón de instituciones-- que permita a los usuarios conocer con certeza cuáles son las mejores y cuáles no.

El Ministerio de Salud incluirá en su página de internet www.minsalud.gov.co, los datos del Sistema de Información para la Calidad, con el propósito de facilitar al público el acceso en línea.

¿QUE ES EL SISTEMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?

A través de este Sistema se evaluará el cumplimiento de los estándares de calidad. Herramienta clave para llegar a la excelencia en la atención en salud.

La Auditoría se realizará a través de tres procesos:

-- Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad.

-- Auditoría interna, evaluación realizada en la institución por una instancia ajena al proceso que se evalúa.

-- Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a la institución, con el fin de verificar la realización del autocontrol y de la auditoría interna.

¿QUE PASARA CON LAS IPS Y EPS QUE NO CUMPLAN CON LOS REQUISITOS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?

Las instituciones que no cumplan con los estándares o requisitos serán sancionadas con medidas de seguridad, como cancelación del servicio, procesos de investigación, multas o cierres definitivos.

Las IPS y EPS deberán cumplir con 200 estándares de calidad para hacer más óptimos los servicios de protección de la salud y la vida de los pacientes

RED DE SERVICIOS

RED DE SERVICIOS EN SALUD 

El presente documento tiene por objeto relacionar algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.

Aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud..

 DEFINICIONES. 

a).Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados;

b). Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.

c). Red de prestación de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

d). Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia.

e). Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

f). Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

  

MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. 

 Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

a).Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

b).Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

c). Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

LENGUAJE TECNICO EN SALUD ORAL

Vestibular

Es la cara del diente o dientes que dan hacia fuera, hacia el vestíbulo. Por lo tanto la cara vestibular de los incisivos centrales superiores sería la que vemos cuando alguien sonríe.

Lingual

Es aquella cara del diente que mira hacia el interior, hacia la lengua. Este término se utiliza para la arcada inferior. es la cara posterior de los dientes inferiores. Se usa para el sistema de level y clack

Palatina

Corresponde a aquella cara del diente que mira hacia el paladar, este término se utiliza para la arcada superior. Excepto en operatoria dental que no se utiliza este término (sólo se usa el termino de lingual)...la lengua dejado de los dientes.

Incisal

Corresponde a la superficie de corte de incisivos y caninos.

Oclusal

Es lo mismo que incisal pero este término se utiliza para los premolares y molares. Es la superficie masticatoria del diente con la que se maceran los alimentos.

Mesial

Es aquella dirección o cara del diente que apunta a la línea media, hacia el centro, o a una línea imaginaria que divide al ser humano por la mitad en dos trozos simétricos. Teniendo en cuenta esto la cara mesial del incisivo central superior derecho contacta con la cara mesial del incisivo central superior izquierdo. Todo aquello que tenga dirección mesial tendrá dirección al diente que tiene más anterior a él mismo.es fácil acordarse ya que se puede aprender una regla nemotécnica como que mesial=medio refiriéndose a la línea media

Distal

Es la cara del diente que se aleja de la línea media. Los términos mesial y distal se definen dentro del concepto médico de la posición anatómica.

Interproximal

Interproximal es el espacio que hay entre dos dientes, también llamado espacio interproximal

Proximal

Una caries va hacia proximal cuando va hacia la unión del diente contiguo. También va a proximal en la cara distal de los terceros molares.

Cervical

Es aquella dirección que se dirige hacia el cuello del diente. Por ejemplo, si hay una caries situada en la raíz de un incisivo inferior y se dirige hacia cervical su recorrido será hacia arriba y si tenemos una caries que está en la corona camino de cervical en el mismo diente su camino será hacia abajo...

Apical

Es la dirección que se toma para llegar al ápice, el ápice es la punta de la raíz.

Coronal

Es la dirección que se toma para llegar a la corona dental. Es la parte del diente que abarca desde su cuello dentario hasta su borde incisal o cara oclusal.

Antagonista

Nos referimos a un diente antagonista de otro para señalar el mismo diente pero en la otra arcada, de forma que el diente antagonista, en una boca ideal, del primer molar ' permanente será el primer molar inferior permanente, del mismo lado.

Oclusión

No es un término anatómico. Nos referimos a oclusión en odontología para denominar lo que comúnmente se conoce como la mordida, por lo tanto la oclusión sería el engranaje producido al contactar los dientes de la arcada superior con la arcada inferior. Se considera como máxima intercuspidación a aquella posición en la que los dientes de la arcada inferior y superior tiene el máximo contacto posible. Para que la oclusión sea estable y no produzca daños ni al periodonto ni a las estructuras de la articulación témporo mandibular, esta "máxima intercuspidación" debe coincidir con la "oclusión céntrica". Esto es, lo más cercanamente posible a "relación céntrica".

Arcada

Una arcada o arco dental es el grupo de dientes en la mandíbula o en el maxilar. Tendremos arcada superior, para el maxilar superior, y arcada inferior, en la mandíbula. El término "hemiarcada" hace referencia a la mitad izquierda o derecha de cada arcada.

Hemiarcada

Una hemiarcada es la mitad de una arcada, que se divide en cuatro partes: superior derecha, superior izquierda, inferior derecha, inferior izquierda

Sector anterior

El sector anterior es el grupo de dientes que comprende los incisivos y caninos.

Sector posterior

Es el grupo de dientes que comprenden los premolares y molares.

RIPS (REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS EN SALUD)

REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

REGISTRO INDIVIDUAL DELA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La Resolución 3374/00 define el RIPS como el conjunto de datos que identifican una a una las actividades de salud que se realizan a las personas y que hacen parte integral de la factura de venta de servicios de salud.

      LOS PRESTADORES    UTILIZAN EL RIPS  PARA

• Soportar el valor cobrado por las actividades  de salud prestadas a las personas ante la    entidad pagadora de los servicios de salud.

• Informar sobre actividades de salud prestadas   en las modalidades de contratación por     paquete, percapita o servicios integrales.

• Conocer las causas que generan la demanda    de servicios de salud.

     LAS EPS UTILIZAN EL RIPS  PARA

• Realizar en forma integral la auditoria de cuentas y la autorización de servicios y pagos.

• Conocer el estado de salud y enfermedad de la población usuaria.

• Realizar la validación de cuentas de servicios   de salud.

• Optimizar             la  contratación en función a la demanda.

• Apoyar a los procesos administrativos.

LOS ENTES DE VIGILANCIA Y CONTROL UTILIZAN  EL RIPS PARA

• Conocer el estado de salud o enfermedad de     la población en un área territorial.
•  Controlar el gasto en salud.
•  Controlar las acciones de Promoción y     Prevención.
•  Apoyar el sistema de vigilancia en Salud      Pública.
•  Realizar el control sobre los servicios de salud     cargados a los recursos de oferta.

LOS DATOS DEL RIPS

Está conformado por 4 clases de datos    que se aplican dependiendo del servicio

de salud registrado:

·         Datos de Identificación.

·         Datos de Servicio.

·         Datos del Motivo.

·         Datos del Valor

DATOS DE IDENTIFICACION

• Número de documento de identificación     civil,
•  Nombres,
•  Apellidos,
•  Edad,
•  Sexo
•  Residencia habitual, cuando se requiera

DATOS DEL SERVICIO

• Consultas
•  Procedimientos,
•  Urgencia
•  Hospitalización
•  Administración de medicamentos,
•  Materiales e insumos utilizados en la atención,
•  Suministro de prótesis o de elementos de      ortesis.
•  Traslado de pacientes,
•  Honorario de profesionales de la salud

DATOS DEL MOTIVO

• Se refieren a las causas que originaron la prestación de los diferentes servicios.

•  En la consulta externa el motivo se establece por la causa y los diagnósticos; en los procedimientos solo debe determinarse el motivo por medio del dato diagnostico.

DATOS DEL VALOR

• Los RIPS están asociados al valor real según el manual tarifario con el cual se estén liquidando las actividades.

•  El valor unitario, es el valor individual de cada servicio.

•  El valor total corresponde a la multiplicación del valor unitario por la cantidad de cada servicio de salud.